Ночная охота

250 мл - пробный объем От 1,5 литров - инфузия Все что между - бессмысленная трата растворов #дзентенсивизм

Коды МКБ, которые тебе никогда не пригодятся (или да): X34 - жертва землетрясения X22 - контакт со скорпионами W58 - укус аллигатора X33 - жертва молнии V95.4 - авария космического корабля X35 - жертва извержения вулкана Добавляйте свои любимые коды МКБ в комментариях!

Вероятнее всего, как вы догадались, у больного развился острый перикардит. Однако чтобы исключить сепсис, необходимо провести ряд исследований: - повторяем общий анализ крови и мочи. Смотрим динамику лейкоцитов и ищем очаг инфекции в мочевыводящих путях. У больного нарос лейкоцитоз, но незначительно. - повторяем глюкометрию. В ответ на воспаление может развиться гипергликемия, особенно у пациента с пред/диабетом. - КЩС при наличии возможности. Ищем признаки гипоксии, ну и вообще нужно быть в курсе электролитов пациента. - повторяем ЭКГ, продолжаем ЭКМ. - если врач владеет ЭХОКГ, желательно оценить фракцию выброса ЛЖ. Перикардит обычно осложняет ранний период инфаркта (до 4 суток) и обычно проходит самостоятельно. Пациент может жаловаться на боль в перикардиальной области, аускультативно выслушивается шум трения перикарда, но не у каждого пациента. На ЭКГ вновь появляются подъемы сегмента ST. Чем лечить? Увеличиваем дозировку аспирина до 500 мг каждые 8 часов. Не нужно назначать другие НПВС! Вообще двойная порча на тех, кто лечит НПВС кардиалгические симптомы. Антибиотики тоже назначать не нужно до тех пор, пока не будет обнаружен очаг инфекции. Ранний постинфарктный перикардит - это асептическое воспаление. С больным, кстати, все хорошо. Он уже в стационаре и ему выполнено ЧКВ. Как вам кейс? #клинический_случай

Санавиация задерживается, тромболизис отменяется, но это не значит, что пациента не надо лечить. 1. Отменяем всю базовую терапию. Берём общий анализ крови. Для продолжения антиагрегантной терапии тромбоцитов должно быть не меньше 30*10^9/л. 2. Ацетилсалициловая кислота после приема нагрузочной дозы назначается на неопределенно долгий срок 75-100 мг/сут. 3. Клопидогрел после нагрузочной дозы 75 мг/сут на длительный срок (до 12 месяцев). Досрочное прекращение двойной антитромбоцитарной терапии увеличивает частоту осложнений. Не надо так делать. 4. Добавляем ИПП для профилактики ЖКК. В клинреках его рекомендуют только при повышенном риске ЖКК, так как омепразол и эзомепразол ослабляют эффект клопидогреля, но большинство кардиологов предпочитают перестраховаться. 5. Добавляем антикоагулянты (НФГ или НМГ в зависимости от доступности препаратов). После ЧКВ (через 7 дней) можно будет рассмотреть возвращение к ривароксабану, что остаётся на усмотрение кардиолога. 6. После стабилизации гемодинамики под контролем АД назначаем ИАПФ, чем раньше, тем лучше. 7. Как правильно заметили выше, врач не назначил статины, но это связано с доступностью препарата в клинике. Статины нужно назначать в высокой дозе и как можно раньше независимо от результатов биохимии. 8. Поддерживаем концентрацию глюкозы менее 10 ммоль/л, избегая гипогликемии. Продолжаем кейс. К вечеру 2-х суток наблюдения у пациента повышается температура до 38,6. FAST-протокол показывает небольшое количество жидкости в перикарде. Что с больным?

Брадикардия и непереносимость нитратов типичны при инфаркте нижней локализации, особенно при вовлечении правого желудочка. Как правильно заметили коллеги, пока не произошло ничего непоправимого. Отменяем бета-блокаторы, останавливаем нитроглицерин и осторожно даём инфузию болюсами по 100 мл, пока не восполним преднагрузку. Тромболизис проводить не нужно. 1. Пациент на ПОАК, что является относительным противопоказанием. 2. На ЭКГ уже сформировались зубцы Q, а сегмент ST вернулся на изолинию. Даже если пациент утверждает, что боли начались 6 часов назад, скорее всего, это неправда. Время на реперфузию упущено. Не расслабляйтесь, дальше будет интересно. Врач вызывает санавиацию, чтобы доставить пациента в сосудистый центр. Но из-за погоды пациент задержался ещё на сутки. Какова будет тактика?

Кейс из практики (не очень сложный) Пациент 55 лет. Обращается самостоятельно в здравпункт. Жалобы на загрудинные боли. Эпизод начался более 6 часов назад. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, ожирение, пароксизм фибрилляции предсердий от 2020 года. Принимает ривароксабан, антигипертензивную терапию. На ЭКГ признаки инфаркта нижней локализации подострой стадии (с формированием зубцов Q). Экспресс-тест на тропонины сомнительный. Врач медпункта начинает догоспитальную терапию: морфин, нитроглицерин под контролем монитора, аспирин, клопидогрел, гепарин, бета-блокаторы. С началом терапии боль купировалась, но развивается брадикардия (ЧСС 45-55) и умеренная гипотензия (АД 90/55). 1. Что за осложнение произошло? 2. Как скорректировать терапию? 3. Будем ли делать тромболизис? #задачи

"А вдруг я сломаю ему ребра?" Снова о наболевшем вопросе, который поднимаемся в каждом чате, посвященном СЛР. Несёт ли уголовную ответственность очевидец, допустивший ошибки и осложнения в ходе СЛР? Я считаю очень важным регулярно освещать этот вопрос, потому что вовремя начатая СЛР реально спасает жизни, а не начатая - не оставляет пострадавшему никаких шансов на спасение. Если вас интересуют конкретные юридические нормы, то это статья 39 УК РФ ("Крайняя необходимость") и статья 1067 ГК РФ (Причинение вреда в состоянии крайней необходимости). Также у очевидца нет юридической обязанности оказывать помощь (в отличие от тех, кто сам создал опасную ситуацию по ст. 125 УК РФ). То есть ваши действия носят строго добровольный характер. В отечественной судебной практике отсутствуют случаи привлечения очевидца к уголовной или гражданской ответственности за неумышленное причинение вреда (к которому относятся вышеупомянутые "сломанные ребра"). Однако важно не выходить за рамки первой помощи и не пытаться проводить медицинские процедуры вне рабочего места (чем часто увлекаются медики). Анализ регистров внебольничных остановок сердца наоборот показывает, что риск судебного преследования выше когда СЛР не проводилась или была критическая задержка. Что касается врачей, то важно не путать понятия "медицинская помощь" и первая помощь. Врач в РФ не имеет лицензии на оказание медицинской помощи. Её получают организации. Врач оказывает медицинскую помощь при исполнении обязанностей на рабочем месте (например, в составе бригады скорой помощи). А первая помощь - это простые мероприятия, которые проводятся до прибытия СМП. И её имеют право оказывать вообще все (а некоторые ещё и обязаны). Если же вы не просто проходили мимо, а стали виновником ДТП или были на дежурстве, то вы обязаны оказать в первом случае первую помощь, а во втором - медицинскую. При уклонении от этой обязанности вы попадаете под действие ст. 125 УК РФ (Оставление в опасности). Хотя закон вас не обязывает принимать участие в оказании помощи, если вы просто проходили мимо, профессиональная этика требует от врача готовности оказать помощь в экстренных ситуациях. Неоказание помощи расценивается врачебным сообществом как нарушение этических норм, но не влечёт за собой никакого преследования. Резюме. Если вы решили пройти мимо, идите дальше. Не надо стоять на перекрёстке и кричать "я врач, но помогать вам не буду". Если же решили оказать помощь, то начинайте с вызова скорой, а затем действуйте по алгоритму первой помощи. Не надо лезть за адреналином в аптечку. Начните СЛР, остановите кровотечение жгутом, наложите повязку. Это выглядит скучно, но это именно то, что спасёт пациенту жизнь, а вам нервы. #первая_помощь

Давно у нас не было рубрики #история_безумия В этой рубрике мы обычно разбираем болезни, существовавшие только в головах врачей прошлого. Обычно у них очень интересное описание и совершенно дикий способ лечения. Сегодня герой нашего рассказа - истерия. На данный момент термин в психиатрии не используется. То что раньше считалось истерией, теперь разделено на кучу психических расстройств. Истерия как диагноз встречается ещё в античных текстах и вплоть до средневековых времен. Причиной, как вы наверное знаете, считалось "блуждание" матки по организму. В Кахунском медицинском папирусе 1950 г до н.э. (Древний Египет) все женские болезни признаются болезнями матки. В контексте психиатрии упоминается лишь лечение женщины, "которой нравится быть в постели" (чтобы это ни значило). Ей поставили диагноз "спазмы матки". Сам же термин впервые появляется у Гиппократа. Его современник Платон описывает хорошо знакомое нам "бешенство матки" как неспособность зачать. Матка, считают праотцы медицины, блуждает по организму и периодически примыкает к разным органам, вызывая те или иные патологии. Ну а раз у мужчины матки нет, то и истерии у него быть не может, хотя схожие симптомы случаются. В разные времена их называли "мужской истерией" и "обсессивным расстройством". В России вплоть до XIX века состоянию "истерия" соответствовало "кликушество" у женщин и "миряк" у мужчин. И тех и других считали бесноватыми. Считалось, что в припадке они могут назвать имя того, кто наслал на них порчу. Эти люди впоследствии привлекались к суду по обвинению в колдовстве. Кликушу же лечили "отчиткой" (церковным ритуалом). В начале XVIII века уже самих кликуш стали привлекать к ответственности. Сам Пётр I называл кликушество "притворным беснованием, имеющим цель оговорить невинных людей". Вернёмся к "классической" истерии. На пик популярности диагноз вышел к концу XIX века. В МКБ-9 истерии соответствовал целый спектр психических расстройств. В США широко распространилось насильственное лечение истерии. Тысячи женщин были подвергнуты гистерэктомии и "профилактической" мастэктомии. И только из МКБ-10 (и DSM-5) диагноз был исключен, так как не имеет чётких диагностических критериев. К проявлениям истерии относился большой симптомокомплекс: от хорошо известных нам капризно-изменчивого настроения и патологически демонстративных эмоциональных реакций до судорог, паралича, глухоты и слепоты. В психиатрической литературе также описаны истерические боли в сердце, ложная беременность, мнимая смерть и викарные кровотечения (ранее кровотечения любой локализации у женщин считались разновидностью менструации). Так как этот симптомокомплекс буквально описывает все состояния, известные медицине, очевидно в таком диагнозе нет необходимости. Сейчас в русском языке термин используется в переносном значении - как описание сильно выраженный эмоциональных реакций. Для практикующих врачей важно уметь отличать истерический (демонстративный) и эпилептический припадок. Для первого характерна бурная двигательная активность (плач, крики), однако не бывает прикуса языка и непроизвольного мочеиспускания. Ставьте ❤️ если хотите больше разборов "исторических" болезней

Люблю встречать день рожденья на работе. Душевно обычно получается. В палате лежал инфаркт. Позавчерашний. Скучно. Лечила таблетками и периодически следила за своими руками, чтобы они от скуки не сотворили ничего инвазивного. Инфаркт должны были забрать ещё вчера, но на вертолётку сел туман, а затем пришла метель. Началась зима. Ночью привели троих алкоголиков. Утверждали, что присели выпить за здоровье доктора. После того как всех выгнали, выяснилось, что спать осталось всего ничего. Потому что в четыре утра надо было ехать за пирогами. Пироги доставляли героически, едва не растеряв их на скользком льду. Машина скорой парковалась по ветру - метель разыгралась нешуточно. Утром инфаркту в палате стало настолько лучше, что он попросил ноутбук и сел писать годовой отчет. Потом помог починить нерабочий кардиограф - мужчины на крайнем севере обычно умеют такие вещи. Уже хотела выписывать, но тут метель улеглась и прилетел вертолет. На планерке поздравили, и мы отправились пить чай. С пирогами, которые едва не потерялись в снегу. И тут... Появились цветы. Они были настоящие, живые. Их принесли прямо из белой тундры, и я понятия не имела, откуда они взялись. И тут я поняла, что все прежде было не зря. Поздравить админа с др можно, поучаствовав в сборе на гуманитарную миссию. Номер карты 2200 2402 2860 8663 банк ВТБ Для зарубежных переводов 5269 8800 6411 9662

Представь, что этот пост - знак вселенной, который разрешает тебе уйти из медицины. Что выберешь? 💊 фармпред 🦄 ветеринария 💅 косметология ✍коучинг (простите) Свой вариант в комментариях