Поступил раненый. Подрыв на мине, травматическая ампутация на уровне нижней трети голени. Привезли без жгута: кровотечение остановлено тампонадой из обычного бинта. Когда раненый вставал, терял сознание.
Сделали: катетер, растворы, кислород 8 л/мин, смена повязки, шина, монитор.
Монитор: пульс 117–126, давление 132/70, сатурация 99-100%, индекс перфузии (PI) упал с 0,33 до 0,22.
Цифры давления и сатурации хорошие. Но раненый в шоке.
Почему шок? - Шоковый индекс: пульс делим на верхнее давление, 125 / 132 ≈ 0,95. Норма до 0,7, около 1 уже шок. Обморок при вставании: крови не хватает, чтобы питать мозг стоя. PI падает. Это доля пульсирующего сигнала в пальце, то есть сколько крови доходит до кончика пальца. Норма больше 1, у нас 0,2–0,3 и сосуды кожи сжаты, организм отдает кровь мозгу и сердцу. Смотрите не на цифру, а на то, куда она идёт.
Молодой организм держит давление до последнего, а потом оно падает сразу.
Сатурация 99% ни о чём не говорит
Пульсоксиметр показывает, насколько гемоглобин насыщен кислородом, но не сколько его осталось. Потерял треть крови, а на экране всё равно 99%. Кислород при шоке дать правильно, но кровь он не заменит.
Когда пульсоксиметру НЕ верить:
- неровная или плоская волна на экране
- холодный или грязный палец (протрите)
- манжета давления на той же руке
- тряска в машине
Пульс на запястье и вид раненого (бледный, холодный, липкий пот) важнее цифр.
Катетер, шина, кислород, монитор с автоматическим давлением (он и показал скрытый шок) и провизорный турникет (от братика Доктора Хилера). Это турникет на бедре наготове, но не затянутый (палец свободно проходит). Сгусток в культе может сорваться при подъеме давления, перекладывании или в дороге, и тогда жгут затягивают за секунды.
Правила провизорного жгута/турникета:
- лента свободная, пальцы проходят. Наполовину затянутый жгут пережимает только вены, и кровотечение усиливается
- на ленте или в карточке написано "не затянут"
- сопровождающий знает про жгут и смотрит на повязку
Далее
- Растворы до цели, а не до нормы. Цель: верхнее давление 90-100 и пульс на запястье. При 132/70 растворы остановить - лишний объем срывает сгусток и разбавляет кровь. Кровь или плазма лучше любого раствора.
- Согреть. Холод вместе с кровопотерей мешает крови сворачиваться. Термоодеяло, теплые растворы.
- Обезболить, если Кетамина нет. Трамадол 100 мг в/в медленно, при рвоте сразу на бок. НПВС (Кеторолак, Диклофенак) при кровопотере нельзя - мешают крови сворачиваться и бьют по почкам. Анальгин в/в может уронить давление. Можно Парацетамол.
- Антибиотик в первый час: Цефтриаксон на этапе стабилки 2г. Открытый перелом с землей.
- Осмотреть все тело. Раненый сам может не знать о ранениях. У раненого на второй ноге россыпь вбитых частиц, синяки на лодыжке и колене, повреждены пальцы.
- Проверить пульс на стопе, нет ли перелома пятки, пах, глаза, был ли он без сознания в момент взрыва.
- Эвакуировать срочно. "Нормальное" давление не повод ставить раненого в конец очереди.
Главное
- Пульс выше давления и обморок при вставании означают шок при любой цифре давления.
- Провизорный турникет при отрыве ставить можно, но не затягивать и подписать.
- Растворы до верхнего давления 90-100, а не до нормы.
- Сатурация 99% при кровопотере ничего не значит.
Чем обезболиваете вы, когда Кетамина нет? Пишите в комментариях.
🫡 Салда