Посты канала PSY N.A.

Ведешь канал о доказательной психиатрии, тем временем телеграмм:

Травма-фокусированная схема обогащения Уже давно специалисты как зарубежом, так и у нас, говорят о проблеме расширения понятия травмы вплоть до того, что огромное количество жизненных стрессов определяются как "травма". Важно отметить, что у этой тенденции есть положительные стороны – мы стали больше обращать внимания на более тонкие, сложные, менее заметные проявления человеческого страдания. Но есть одно негативное последствие расширения понятия "травма", о котором, как мне кажется, говорят мало: Расширение понятия травмы создаёт возможность для коммерческой эксплуатации человеческих страданий. Рубрика "цитаты из кулуаров" На днях одна коллега пожаловалась мне на, как мне кажется, весьма примечательную фразу, сказанную её знакомым психологом: "Надо всем говорить, что у них травма, тогда можно клиента терапевтировать хоть до посинения" Сказано это было как нечто само собой разумеющееся, как некая очевидная идея, которой придерживаются чуть ли не все. Это лишь один случай, который я знаю из вторых рук, однако он ясно указывают на проблему намеренного затягивания терапии из-за коммерческого интереса специалиста. Проблема не нова Например, вот случай пациента, который на протяжении 18 лет(!) проходил психоанализ. В какой-то момент интенсивность лечения достигла 8–10 сеансов в неделю(!!). В сторону психоанализа часто звучат упреки в растягивании терапии. Но не анализ один таким грешит. Буквально позавчера вышла статья посвященная деятельности американских компаний, оказывающих помощь детям с аутизмом. Бывшие сотрудники рассказывали, что руководство требовало увеличивать количество часов терапии. В частной медицине очевиден конфликт интересов – чем больше пациент платит, тем богатее учреждение. Тут сразу хочется запаниковать и записать всю частную медицину в "разводняк", однако ситуация сложнее: С точки зрения финансов для клиники гораздо выгоднее формирование стратегии, предусматривающей избегание лишних назначений и экономию денег пациента. Может показаться какой-то ерундой, но законы рынка в принципе контринтуитивны. А теперь вернемся к травме. Если посмотреть на дискурс вокруг травмы на дистанции мы увидим две параллельные тенденции: С одной стороны, формируются представления о том, что любая человеческая проблема это результат "непроработанности" и "травмированности". А с другой развивается рынок книг, платных семинаров и тренингов, обещающих эту травму обнаружить и окончательно исцелить. Чем шире представление о травме, тем больше денег специалисты могут заработать Психологическая травма перестает быть реальным страданием. Она превращается в товар Механизм, по которому специалист выбирает "травма-расширительную терапию", достаточно прост. Представьте двух клиентов: Клиент А: диагноз "паническое расстройство", требуется протокол 8-12 недель. Нужно определить четкие и измеримые цели, придется нудно мотивировать клиента на неприятную экспозицию, это может не понравится, произойдет дроп-аут или через короткий период времени клиент все равно уйдет с улучшением. Клиент Б: также страдает паническим расстройством, однако специалист решает искать травмы. Тут ещё полезно включить терапевтический дрейф, перейти от doing therapy к talking therapy, давая клиенту безопасное и валидирующее пространство, но не заполняя его действиями по достижению изменений. Естественно, ситуация никуда не сдвинется, а к терапевту можно будет ходить до тех пор, пока это будет приятно и интересно. Также рискну предположить что тут может происходить эмоциональная эксплуатация клиента – работая с "травмами" специалист может ощущать себя более ценным, приятным и значимым для клиента. При этом сам специалист может выглядеть этичным, бережным и понимающим. И осуществлять откровенно эксплуататорские действия под видом терапии. Множество скандалов в пси-сообществе, произошедших за последние месяцы, ярко демонстрируют, что этичность специалиста подтверждается лишь "зуб даю, мамой клянусь". На всякий случай – осуждаю, не рекомендую к использованию, все действия выполнены мошенниками. При чем, зарабатывают тут не только на обычных людях, но и на самих-специалистах. Одни спецы создают все больше книг и платных курсов об особенностях психологических травм и их диагностике и как под маской какого-нибудь ОКР вдруг оказывается тяжелая травма, а другие специалисты с радостью платят за это деньги. А потом идут делать свои платные курсы. Не одна лишь травма Травма является не единственным страданием, которое превратилось в товар и предмет эксплуатации. Схожая история происходит и с СДВГ. Думаю, многие слышали про это исследование. Авторы изучили наиболее популярный контент в ТикТоке, посвященный СДВГ. Результат печальный – менее половины информации об СДВГ соответствовала реальности. Психпросвещение, которое мы заслужили. Естественно, ушлые компании взяли эту ситуацию в оборот. Американская платформа Done Global предлагала дистанционную диагностику СДВГ и получение рецептов на стимуляторы по подписке. По установленным в процессе обстоятельствам: 😧Рекламные объявления убеждали людей, что трудности с концентрацией или организацией работы свидетельствуют о СДВГ 😧Специалистов стимулировали ставить диагноз и назначать препараты, включая случаи, когда сами врачи сомневались в наличии расстройства 😧Система автоматического продления рецептов позволяла пациентам годами получать стимуляторы без полноценного повторного осмотра 😧Руководство запрещало отдельным клиницистам прекращать обслуживание пациентов, даже когда продолжение лечения вызывало опасения Тут можно сказать, что да, такое случается, но это лишь один кейс. Но можно задать вопрос – а о скольких подобных случаях мы пока не знаем? В Австралии обратили внимание на интересное противоречие – дорогостоящая диагностика и лечение более доступны людям хорошими организационными навыками и финансовыми ресурсами, тогда как пациенты с выраженными функциональными нарушениями имеют меньше возможностей обратиться за помощью. Авторы предположили, что такая модель может вести к мисдиагностике в относительно благополучных случаях, и гиподиагностировать более тяжелые и, вероятно, более распространенные случаи. Длительная терапия не значит плохая терапия Для многих состояний, например, пограничного расстройства личности, рекомендована длительная терапия и первые изменения появятся через дай бог полгода. Часто клиент может иметь коморбидные расстройства, могут быть значимые трудности построения терапевтического альянса, порой специалистам только на определение целей и заключение контракта приходится тратить месяц. И это рядовые ситуации. Увеличение продолжительности терапии должно быть клинически обусловлено. Специалист должен понимать, почему и ради каких целей приходится выходить за предписанные рамки, уметь это объяснить и обосновать клиенту, показать, какие конкретные шаги для достижения улучшения будут предприняты и как будет оцениваться результат. Результаты, при этом, должны быть реалистичны и измеримы. Результаты вроде "стать счастиливым" или "проработать травмы" невозможно оценить и измерить. 🤔В чем будет выражаться "проработка травм"? 🤔Как конкретно будет выглядеть жизнь человека, который достиг этого результата? 🤔Насколько вообще реалистично достижение этого результата? 🤔Насколько это вообще соответствует запросу самого клиента? Более того, продолжительная и малоэффективная терапия вовсе не обязательно означает недобросовестность специалиста. Иногда речь идёт о недостаточной квалификации, ошибочной клинической гипотезе, сложности состояния пациента или ограничениях самого терапевтического метода. Поэтому не стоит однозначно рассматривать длительность терапии как самостоятельный показатель её качества или недобросовестности терапевта. Ключевой момент: Между реальной необходимостью лечить пациента годами и возможностью годами получать от него деньги всё-таки существует довольно существенная разница. #OutSidePsyche

Связь иммунитета и ЦНС В 1970-х психолог Роберт Адер и иммунолог Николас Коэн случайно нашли кое что интересное Они давали крысам сладкий раствор сахарина, а затем вводили циклофосфамид, подавляющий иммунную систему и вызывающий неприятные ощущения при введении. Закономерно, животные быстро научились избегать вкуса сахарина. Тут а нас пока просто Павлов, только не с собакой, а крысой, и не с колокольчиком и мясом, а с сахарином и неприятным препаратом. Дальше интереснее После того как связь уже сформировалась, крысам снова давали сахарин без циклофосфамида. И одного условного стимула оказалось достаточно, чтобы у животных снизился иммунный ответ. Причём авторы специально проверили очевидное альтернативное объяснение: может быть, дело просто в выученном отвращении и общем стрессе от неприятного вкуса. Они повторили обусловливание с хлоридом лития, который тоже вызывает недомогание и вкусовую аверсию, но не обладает иммунодепрессивным действием. В этом случае аналогичного подавления образования антител не произошло. Таким образом, к началу 1980-х получалась довольно интересная картина: Иммунный ответ можно было подвергнуть классическому обусловливанию Нервная система запоминала связь между сигналами окружающей среды и действием препарата, а последующее предъявление этого сигнала меняло физиологическую реакцию. Из подобных работ постепенно выросла психонейроиммунология. Анатомически и физиологически ЦНС и иммунная система связаны. Лимфоидные органы получают вегетативную иннервацию. При активации стрессовых систем мозг меняет выделение адреналина, норадреналина и глюкокортикоидов, а они, в свою очередь, влияют на продукцию цитокинов и активность различных иммунных клеток. Параллельно работает гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система. И эта связь двусторонняя - иммунная система тоже вполне успешно разговаривает с мозгом. Поэтому фраза "стресс влияет на иммунитет" в принципе правильная. Но есть проблемы. Эта фраза очень быстро мутирует в "стресс снижает иммунитет" А потом ещё один шажок и мы получаем: "все болезни от стресса" А ещё чуть чуть дальше мы уже лечим аутоиммунный тиреоидит прощением отца. Но все куда как сложнее. Было обнаружено, что характер иммунных изменений зависит от типа и длительности стрессора Короткий острый стресс продолжительностью в минуты мог сопровождаться усилением компонентов иммунного ответа. Более продолжительные стрессоры давали уже другую картину, а хронический стресс был связан с подавлением ряда показателей иммунитета. При этом важно подчеркнуть – не происходит регуляции по типу "реле". Скорее, правильно было бы говорить о перераспределении клеток, изменении сигнало и чувствительности. То есть механизмы в разы сложнее простого "сильнее/слабее" У людей с депрессией, в среднем, действительно находят изменения уровня провоспалительных цитокинов. Но разброс между исследованиями огромный, на результаты влияют возраст, масса тела, курение, соматические заболевания, препараты и огромное количество самых разных факторов. Воспалительная гипотеза депрессии действительно существует, но рассматривается как один из компонентов состояния. Ключевой вывод: Классическое обусловливание иммунной реакции у крысы не равно "мысли материальны" Связь хронического стресса с иммунными изменениями не равна "болезнь создана психологической травмой" Связь воспаления с депрессией не равна "надо сдать цитокины и лечить депрессию противовоспалительными препаратами" Нервная и иммунная системы постоянно обмениваются сигналами и меняют работу друг друга. Но из этого не следует абсолютное объяснение болезней "нервами" #PsyFacts

8 ноября мы с коллегами соберёмся в свой маленький бесплатный лекторий. Чтецы и темы: 16:00, Михаил Гусев, "Транскраниальная Магнитная Стимуляция (ТМС): нейрофизиологические основы и обзор применения в психиатрии" 17:00, Сергей Федоров, "Как лечить сопутствующие биполярному расстройства" 18:00, Дмитрий Тихомиров, "ПРЛ, кПТСР и травма развития: границы и пересечения" 19:00, Соня Трунина, "Ось мозг-автономная нервная система-сердце. От панической атаки до инфаркта" 20:00 - все оставшиеся вопросы и обсуждения Для участия с возможностью задавать вопросы - нужна нужна предрегистрация. Запись - опубликуем в ближайшие дни после проведения.

Диагноз уехал, стигматизация осталась. Давайте-ка о шизофренологии! Возьмем человека, которому по ошибке поставили диагноз "шизофрения". А потом оказалось, что предыдущий врач страдает терминальной шизофренологией и шизофрении у нашего пациента на самом деле нет. В документах проблема решается сменой кода в графе "диагноз", максимум – написанием красивого и развернутого обоснования нового диагноза. Проблема решена? Не совсем В 2024 году вышел довольно вышло исследование, посвящённое этому вопросу. Авторы вновь решили поиздеваться над людьми взяли 560 человек, дали им одну и ту же историю пациента, но потом поменяли диагноз. 🔍Одним сообщали, что пациенту поставили шизофрению 🔍Другим - депрессию 🔍Третьим никакого психиатрического диагноза вообще не давали Затем сделали ситуацию интереснее 🫡У части участников диагноз оставался в истории как есть 🫡У части его просто убирали – участникам четко говорили, что диагноз впоследствии убрали 🫡А другой части объясняли, что впоследствии врач-психиатр подтвердил отсутствие данного диагноза То есть этой группе четко говорили: Первоначальная информация была неправильной, психиатр провёл оценку, этого диагноза нет Затем участников спросили, что они, собственно, думают о пациенте. Насколько он опасен? Насколько непредсказуем? И насколько им было бы комфортно оказаться с ним рядышком в каком нибудь ресторанчике. При этом дополнительно оценивалось, насколько участники в своих суждениях опираются на предшествующую оценку. Шизофрения, как и ожилалось, оказалась особенно мощным ярлыком. По сравнению с отсутствием диагноза она увеличивала воспринимаемую опасность, непредсказуемость и желание социальной дистанции. Эффекты были сильнее, чем для депрессии. И тут проявилось кое-что ещё интереснее. Люди, которым сначала сообщили о шизофрении, а потом прямо сказали, что диагноз ошибочный, всё равно оценивали пациента хуже, чем люди, которым диагноз шизофрении никогда не сообщали. После сильной коррекции у них сохранялось больше желания социальной дистанции, ощущение опасности и непредсказуемости. То есть запись "шизофрения" в графе диагноза уже успела сделать свою работу. При депрессии эффект был заметно слабее. Этот диагноз сам по себе не усиливал социальную дистанцию и воспринимаемую опасность так, как шизофрения, но увеличивал воспринимаемую непредсказуемость. И эта разница тоже сохранялась после отмены диагноза. Была ли отмена диагноза полностью бесполезной? Нет. Когда исследователи смотрели не на стигматизирующие оценки, а на то, насколько участники прямо использовали идею психического расстройства в последующих рассуждениях, коррекция работала. Участники не были склонны рассуждать о пациенте с точки зрения диагноза, но желание социальной дистанции сохранялось. При этом коррекция диагноза со ссылкой на психиатрическое обследование заметного эффекта не оказала. Даже заключение врача-психиатра не особенно влияло на последующую оценку. Тут проявляется эффект продолжающегося влияния. Если человеку сначала дать информацию, а потом её опровергнуть, первоначальная информация иногда продолжает влиять на последующие выводы. С психиатрическими диагнозами проблема становится особенно неприятной, т.к. пациент не сферический и не в вакууме. Слово "шизофрения" тащит за собой целый чемодан заранее заготовленных представлений: опасный, непредсказуемый, странный, "с ним лучше поосторожнее" И исследование хорошо показывает, что недостаточно потом просто зачеркнуть слово Ограничение исследования, не умаляющее его значения Это исследование проводилось не на врачах. Участниками были обычные люди. Поэтому мы не можем сказать, что врачи продолжают дистанцироваться от пациента даже после отмены диагноза. Но врачи – не единственные, с кем приходится взаимодействовать пациенту. Он существует в среде родственников, друзей, коллег и так далее. Если они узнают о расстройстве, у них формируется одно отношение. Если диагноз снимают, то это отношение может никак не поменяться. А с докторами все чисто? Не совсем. Существует понятие диагностического импульса – когнитивного искажения, при котором последующие врачи интерпретируют информацию через ранее поставленный диагноз, вместо уточнения диагностической гипотезы и её возможного пересмотра. Но об этом как нибудь в другой раз. #PsyFacts

В комментариях сброшу отдельными картинками

Перевёл своими лапами и задизайнил силами дизайнерки для вас 12 алгоритмов от проекта Psychopharmacology Algorithm Project at the Harvard South Shore Program (PAPHSS). В подборке: • Острое возбуждение при психозе или маниакальном эпизоде • Шизофрения • Синдром дефицита внимания и гиперактивности у взрослых • Основные симптомы расстройства аутистического спектра • Мания при биполярном аффективном расстройстве • Генерализованное тревожное расстройство • Обсессивно-компульсивное расстройство • Социальное тревожное расстройство • Посттравматическое стрессовое расстройство • Психотическая депрессия • Депрессия при биполярном аффективном расстройстве • Непсихотическая униполярная депрессия PAPHSS - американский академический проект, связанный с подготовкой психиатров. Главная идея их алгоритмов – уместить научные данные в конкретные последовательности клинических решений, а не просто перечислить препараты с доказанной эффективностью. Не забываем, что алгоритмы зарубежные: доступность препаратов и локальные протоколы могут отличаться, а рекомендации сверяем. Завершу цитатой из статьи Evidence based medicine: a movement in crisis? Настоящая доказательная медицина — это в равной мере умение следовать клиническим рекомендациям и понимать, когда от них следует отступить.

Терапевтический дрейф Рубрика "цитаты с приемов": - Также вам рекомендовано посещение психотерапии в рамках КПТ - Да был я уже на вашем КПТ! И в ACT! Ходил полгода, ничего не поменялось. - Как выглядела ваша психотерапия? - Да по дурацки как-то, изучали родовые программы и прощали маму с папой. - О_______________о Для подобных ситуаций существует специальное понятие: Терапевтический дрейф - therapist drift Под ним понимают ситуацию, когда специалист обучен evidence-based методу и имеет возможность его применять, но в реальной практике постепенно отходит от тех вмешательств, на которых, собственно, и основана эффективность метода. Ситуация может отличаться от вышеописанной. Например, терапевт может начать делать немножко меньше неприятных вещей: Не даёт поведенческие задания Реже использует экспозицию Не настаивает на домашних заданиях Дольше обсуждает происходящее на неделе Добавляет техники, которые ему самому нравятся Какие-то элементы протокола заменяет тем, что "по моему опыту лучше работает" И вот спустя какое-то время между тем, чему человек учился, и тем, что он делает, узнается лишь отдаленное сходство. В 2022 году вышло интересное исследование. Терапевты, которые хуже знали ЕВ методы или относились к исследованиям более скептически, предсказуемо реже использовали их в практике. Объяснение тут прозаичное: "Да, исследования говорят так. Но я двадцать лет работаю с пациентами и вижу, что на самом деле всё иначе" Клинический опыт сам по себе, внезапно, не является проблемой. Модель EBM в принципе предполагает сочетание научных данных, клинической компетентности и особенностей конкретного пациента. Проблема начинается, когда собственный опыт становится аргументом против проверки собственного опыта. Взгляд любого специалиста подвержен искажениям: Мы лучше запоминаем ярких пациентов Лучше замечаем случаи, подтверждающие наши представления Не видим альтернативного исхода - что произошло бы с этим человеком, если бы мы сделали что-нибудь другое Пацииенту может стать лучше по массе причин, после чего терапевт совершенно искренне записывает улучшение на технику, которую использовал А пациент, которому терапия не помогла, иногда просто исчезает и больше никогда не приходит, чтобы рассказать специалисту о результатах его авторской методики Но есть ещё более интересная причина дрейфа: Терапевту тоже бывает страшно Возьмём экспозицию. Это, в принципе, мерзотная по ощущениям процедура. Пациент боится панической атаки. Мы предлагаем ему намеренно вызвать сердцебиение, головокружение или одышку. Пациенту тревожно. И терапевту, внезапно, тоже может быть тревожно. А вдруг станет хуже? А вдруг пациенту не понравится и он уйдёт? А вдруг это слишком жестоко? А вдруг случится какое нибудь медицинское осложнение? И тогда возникает очень человеческое желание немного смягчить процедуру. Например, одновременно научить пациента контролировать дыхание. В одном из исследований, обсуждавшихся авторами обзора, 41% терапевтов, использовавших интероцептивную экспозицию при паническом расстройстве, одновременно рекомендовали контролируемое дыхание. Проблема в том, что такое дыхание легко может превратиться в избегающее поведение - пациент учится не тому, что сердцебиение безопасно само по себе, а тому, что "оно безопасно пока я правильно дышу" Получается довольно занятная конструкция. Терапевт боится, что ЕВ вмешательство окажется для пациента слишком неприятным. Поэтому делает его более комфортным. А вместе с комфортом иногда убирает именно тот механизм, ради которого вмешательство проводилось. Существует описание терапевтического дрейфа как переход от doing therapy к talking therapy - вместо активных поведенческих изменений терапия постепенно превращается преимущественно в разговор о проблеме. И тут появляется большая проблема с названиями психотерапевтических модальностей. Когда человеку назначают амоксициллин, мы примерно понимаем, какое вещество он получит. Очевидно, психотерапию невозможно стандартизировать настолько же жёстко. Но разница иногда получается принципиальной. Два специалиста могут честно сказать: "Я работаю в КПТ" Первый регулярно использует поведенческие эксперименты, экспозиции, домашние задания, отслеживает результаты и придерживается принципов лечения конкретного расстройства. Второй когда-то закончил обучение КПТ, использует сократический диалог, иногда рисует пациенту АВС-модель и, в основном, разговаривает о том, как прошла неделя. Формально на дверях у обоих написано одно и то же. Содержимое кабинетов отличается очень сильно. При этом тут важно не впасть в противоположную крайность. Любое отклонение от мануала не является терапевтическим дрейфом Пациенты, внезапно, бывают разные. Терапию необходимо адаптировать под коморбидность, способности пациента, культуру, предпочтения, риски и конкретную клиническую ситуацию. EBM не означает "открыли протокол на странице 17 и читаем вслух до страницы 24". Проблема возникает тогда, когда специалист систематически убирает или заменяет работающие компоненты не потому, что этого требует пациент, а потому что сам в них не верит, плохо их знает, тревожится при их применении или предпочитает собственную клиническую интуицию данным. Поэтому вопрос: "В какой модальности работает ваш психолог?" может быть полезным. Но за ним неплохо задать следующий: "А что именно он делает в этой модальности?" Сертификат подтверждает, что человек когда-то чему то обучался. Но он не гаранитрует, что в кабинете будет происходить то, что ожидается. #PsyFacts

Хороший скрининг, но плохая диагностика   Часто рядом с названиями различных психометрических методик (ака "тестики в интернете") стоит приставка "диагностический", что может создавать впечатление, якобы, эти тестики хорошо подходят для диагностики. Но это вообще не так. Возьмем, например, обзор исследований шкал и скрининговых интервью для диагностики СДВГ у взрослых. Авторы искали работы, где можно было посчитать не просто красивую корреляцию теста с диагнозом, а четкие показатели диагностической точности. С отрицательными результатами всё было супер. Отрицательный результат скрининга действительно хорошо говорил "СДВГ здесь, скорее всего, нет". А вот положительный результат работал совсем иначе. В клинических выборках истинный положительный результат был около 61%, а у большинства инструментов еще ниже - около 20%. То есть совпадение между положительным скринингом и наличием СДВГ было от 20% до 61%. Иными словами, высокий балл очень часто означал не "у человека СДВГ", а всего лишь "этого человека имеет смысл обследовать подробнее". Теперь разложим на пальцах. Допустим, у нас есть замечательный тест оценки симптомов СДВГ. Его чувствительность 90%. Значит, из 100 людей с СДВГ он найдет его у 90 человек. Специфичность 72%.  Значит, из 100 людей без СДВГ он правильно распознает 72. Выглядит неплохо. А теперь используем пример самих авторов и возьмём 1000 человек, среди которых СДВГ есть у 5%. Получаем 50 человек с СДВГ и 950 без него. Из 50 больных тест правильно найдёт 45. Но из 950 людей без СДВГ он ошибочно запишет в положительные ещё 266 человек. Хотя секунду назад у нас был вроде бы себе приличный тест. Никакой магии тут нет. (С математикой у меня плохо, но цифры вроде верные) Просто чувствительность отвечает на вопрос: "Если у человека уже есть СДВГ, насколько хорошо тест его найдёт?" А пациента интересует совершенно другой вопрос: "Если мой тест положительный, насколько вероятно, что у меня действительно СДВГ?" Опросник видит симптом. Диагностика должна понять, откуда этот симптом взялся. Высокий балл по ASRS может быть настоящим. Человек действительно плохо концентрируется, прокрастинирует, теряет вещи и не может организовать работу. Только причина этого необязательно СДВГ. Собственно, для этого скрининг и существует. Его задача - не поставить диагноз. Его задача - не пропустить человека, которого стоит обследовать дальше. Хороший скрининг вообще имеет право давать много ложноположительных результатов. Это не баг, это, во многом, принцип его работы. Лучше отправить на дальнейшее обследование десять человек и потом исключить диагноз у восьми, чем на первом этапе пропустить большую часть настоящих случаев. Проблема начинается, когда эту первую ступень внезапно принимают за последнюю. ASRS -> высокий балл -> СДВГ СДВГ тут только как пример. Ровно то же самое мы можем перенести на любой психиатрический диагноз. Ключевой вывод тут следующий: Положительный скрининг не подтверждает диагноз. Он подтверждает только необходимость задать следующий вопрос: Давайте разбираться, почему у вас получился положительный скрининг? Собственно, поэтому это и называется скринингом, а не диагнозом. #Clinical

Праздник подкрался незаметно🫡 Всех причастных с днем психического здоровья! Желаю докторам не путать личный опыт с доказательством, а подсчет критериев с диагностикой 🧑‍🏫 Психологам - не путать красивую и интересную концептуализацию с нудной, но правильной ⚔ Пациентам - специалистов, которые умеют слушать и объяснять🖐 А всем остальным - чуть меньше стыда за собственную психику и чуть больше терпения к чужой❤

Гениальность как дегенерация: как врачи XIX века пытались объяснить искусство болезнью Представьте себе психиатрию, в которой в проявления одного заболевания относят: Леворукость Заикание Необычную форму черепа Бездетность(!) Раннее интеллектуальное развитие(!) Чрезмерную оригинальность(!) Old school of psychiatry А теперь смешаем это дело с Достоевским, Микеланджело и прочих "творческих натур". Поздравляю, мы получили одну из самых "красивых" медицинских теорий XIX века! Красивых именно в плохом смысле. Речь идёт о теории дегенерации, а одним из людей, которые особенно старательно приложили её к человеческому таланту, был итальянский психиатр и криминолог Чезаре Ломброзо. Ломброзо пытался доказать радикальную вещь: Гений является не высшей точкой нормального человеческого развития, а одной из форм биологического отклонения. Причём отклонения родственного безумию, эпилепсии и преступности. Сначала была дегенерация Винить одного Ломброзо в создании такого тезиса было бы глупо. Подобные идеи бурлили в европейской мысли давно, Ломброзо был одним из тех, кто её оформил. В самом грубом варианте идея выглядела так: Различные вредные воздействия могут повреждать организм, это повреждение передаётся потомкам и с каждым поколением становится всё тяжелее. Сегодня это звучит настолько абсурдно, что даже опровергать не хочется, реальность сама опровергает. Но тогда это давало психиатрии то, чего ей очень не хватало: единую биологическую модель, которая объясняла наследственность психических расстройств даже там, где никакого видимого поражения мозга найти не удавалось. Поэтому теория выглядела не маргинальной фантазией, а вполне серьёзной медициной. Идеи о вырождении, кстати, появились ещё до знаменитого "Происхождения видов" Дарвина. Но позднее доктора с радостью использовали теорию эволюции для обоснования своих воззрений. И теперь на сцену выходит Ломброзо. Если преступник ведёт себя не так, как нормальный цивилизованный человек, рассуждал он, возможно, перед нами своеобразный эволюционный откат. Человек, в котором проявляются более примитивные особенности наших предков. Ломброзо измерял черепа, изучал мозг умерших, собирал семейные истории и делал ещё много-много самых разных штук, за которые мы бы сейчас его по головке не погладили бы. Но в те времена всё это дело выглядело чрезвычайно научно. Вот ученый, вот циркуль, вот череп – наука! На этой основе Ломброзо связал между собой три явления: преступность, психическое заболевание и гениальность. В его модели всё это в разной степени могло быть проявлением одного психо-биологического неблагополучия. Ломброзо перечислял бесконечное количество признаков "вырождения" у гениев. И самым "замечательным" среди них была чрезмерная оригинальность. То есть мы хотим выяснить, является ли необычный человек биологически ненормальным. Находим у него необычность. Записываем необычность в признаки биологической ненормальности. Получаем доказательство. Система замкнулась, мы великолепны! При этом сам Ломброзо прекрасно понимал проблему отдельных стигм и писал, что нельзя делать вывод о дегенерации по одному признаку. После чего практически сразу сообщал, что, взятые в совокупности, доказательства теории всё равно являются неопровержимыми. Удобно. Причём здесь гениальность? Ломброзо исходил из идеи своеобразной биологической компенсации. Организм как будто имеет ограниченный бюджет - если природа дала талант Микеланджело, то где-нибудь обязательно должен прийти счёт. Поэтому интеллектуальный или художественный гений мог соседствовать с соматическими аномалиями, психическим заболеванием, судорогами, необычным поведением или нарушением "морального чувства". Исходной категорией здесь была не болезнь в современном смысле. Исходной категорией было отклонение от нормального типа человека. Преступник отклоняется морально. Психически больной отклоняется психически. Гений отклоняется интеллектуально. Но если сама необычность является проявлением "деградировавшей" биологии, то все трое становятся разными ветками одного дерева. В его финальной формулировке между физиологией гения и патологией психически больного существовала уже не просто похожесть, а практически континуальность. И эта идея прекрасно выползла далеко за пределы психиатрии. В 1890-х врач Макс Нордау взял примерно тот же язык дегенерации и пошёл диагностировать современное искусство. Под раздачу попали Вагнер, Ницше, Толстой, Золя, Бодлер и вообще большая часть европейской культуры. Психиатрия наконец получила возможность поставить диагноз не только человеку, но и его творениям. Ключевой момент: Ломброзо не был каким-то сумасшедшим маргиналом по тем временам. Он как раз таки пытался заниматься объективной наукой. Он измерял. Сравнивал. Собирал случаи. Искал биологический механизм. Проблема была в том, что измерять можно очень тщательно, считать можно очень старательно, таблицу можно сделать совершенно прекрасную. Но если предпосылки и методология построены криво, никакие таблички и циркули не спасут. #OutSidePsyche

Чем больше лечим – тем больше диагнозов Занимательный кейс - как-то у меня на приеме оказался юноша, чью краткую фармакологическую историю можно описать так: "У меня была тревога на фоне экзаменов. Я обратился к врачу, мне назначили препарат, но я стал залеживаться в кровати. Мне сказали, что развилась депрессия и поменяли препарат. Мне стало только хуже. Затем добавили ещё один, а симптомы только прогрессировали. Я стал плохо спать и мне добавили снотворное. Но мне также плохо" Называется эта прекрасная конструкция prescribing cascade или каскад назначений. Классическое описание выглядит примерно так: Препарат А вызывает нежелательную реакцию, её принимают за новое заболевание или отдельную медицинскую проблему и назначают препарат Б, чтобы её лечить. И колесо Сансары совершает новый оборот. Потому что препарат Б тоже обладает побочными эффектами. Один из них получает свой собственный диагноз и препарат В. После чего пациент через несколько лет сидит на приеме с семью диагнозами и девятью препаратами, а где конкретно закончилась исходная болезнь и началось лечение последствий лечения понять невозможно.   В 2026 году вышел обзор, в котором авторы собрали накопившиеся данные о prescribing cascades. Они обнаружили 84 различных нежелательных реакции, которые потенциально могли запускать подобные каскады. Особенно часто в начале цепочки фигурировали антидепрессанты, антипсихотики, анксиолитики, снотворные и антидементивные. Причём наиболее часто описываемой категорией нежелательных реакций оказались симптомы пси-расстройств. Ключевой момент: Само по себе добавление препарата для коррекции побочного эффекта не является врачебным преступлением. Иногда исходный препарат действительно необходим, заменить его нельзя или нецелесообразно, побочный эффект контролируем, а добавление корректора оказывается наиболее разумным вариантом. Авторы обзора специально подчёркивают, что часть каскадов может быть осознанной и клинически оправданной. Проблема начинается в другом месте - если врач вообще не распознаёт связь нового симптома со старым препаратом. Тогда побочный эффект перестаёт существовать как побочный эффект и превращается в новую болезнь. 🧑‍🏫Акатизия может субъективно выглядеть как резкое усиление тревоги и внутреннего напряжения. 🧑‍🏫Седация и эмоциональное уплощение могут восприниматься как ухудшение депрессии или негативной симптоматики. 🧑‍🏫Когнитивное торможение можно принять за проявление самого расстройства. Если не смотреть на временную связь симптомов с назначением препарата, изменением дозировки и всей текущей схемой, очень легко начать лечить последствия лечения. Есть еще одна проблема. Чем больше становится препаратов, тем труднее понять происходящее. Каждая новая таблетка добавляет собственные нежелательные реакции и взаимодействия. Клиническая картина становится "грязнее". Если пациент принимает один препарат, причинную связь ещё можно заметить. Если семь, начинается веселая игра "кто из вас это сделал?!" Отсюда довольно простой практический вывод. Когда у человека на терапии появляется что-то новое, в дифференциальном диагнозе должно существовать не только ментальное расстройство. Там должен существовать ещё один пункт: "Это, случаем, не началось после того, как мы что-то назначили?" Иногда лучший способ вылечить новое заболевание, внезапно, заключается в том, чтобы обнаружить, что нового заболевания никогда не было. P.S. История с юношей закончилась достижением полной ремиссии путем полной отмены психофармакотерапии. Думайте #Clinical

Абстракта недостаточно или как психиатрия была посрамлена Недавно нашёл исследование с эффектным результатом. Авторы взяли 30 признанных специалистов по расстройствам шизофренического спектра, дали им два клинических описания и попросили поставить диагноз. Результат великолепный! Только 10 из 30 экспертов правильно распознали оба случая, а межэкспертное согласие оказалось почти никаким. Можно писать заголовок: "ДВЕ ТРЕТИ МИРОВЫХ ЭКСПЕРТОВ НЕ МОГУТ ДИАГНОСТИРОВАТЬ ШИЗОФРЕНИЮ" Профессора посрамлены, психиатрия уничтожена фактами, расходимся. А потом я посмотрел уже само исследование и стало интереснее. Первый предложенный кейс: 🔍Постепенная социальная изоляция 🔍Выраженная дезорганизация поведения 🔍Уплощение аффекта 🔍Бедность речи 🔍Снижение ухода за собой 🔍Подозрительность Все это дело прекрасно укладывается в клиническую картину шизофрении. И здесь никакой катастрофы не произошло. 22 эксперта из 30, то есть почти три четверти, отнесли пациента к шизофреническому спектру. А вот второй случай был совсем другим. Молодой мужчина несколько лет постепенно выпадал из социальной жизни, бросил учёбу, почти не работал, избегал людей, жаловался на тревогу и хронически сниженное настроение. Плюс у него были необычные переживания собственного "я" и восприятия окружающего мира. И вот здесь мнения экспертов разошлись. 12 человек увидели шизофренический спектр. 10 аффективное расстройство. 7 тревожное расстройство. Один вообще не стал ставить диагноз. Загвоздка в том, что в кейсе явного психоза нет. Нет развернутых бредовых идей, очевидных галлюцинаций или иных шизофренических симптомов. Дереализационные переживания, тревога и подавленность – нозонеспецифические симптомы и ставить по ним шизофрению можно лишь в случае глубокой шизофренологии головного мозга Человек в описанном кейсе действительно был в поздней продромальной фазе, которому в дальнейшем действительно диагностировали шизофрению. И внезапно первоначальный результат начинает выглядеть несколько иначе. Исследование не показывает, что "мировые эксперты не умеют диагностировать шизофрению". В достаточно характерном случае большинство экспертов как раз сошлись на шизофреническом спектре. Они разошлись в диагностически неоднозначном случае, где на момент описываемого состояния действительно можно обсуждать несколько вариантов. Можно спорить о том, насколько тонкие нарушения субъективного опыта в этом случае действительно специфичны для шизофренического спектра. Но назвать диагноз тревожного расстройства или депрессии в таком случае очевидной шизофренией – абсурд. 🧑‍🏫И вот тут интересный момент для понимания того, как стоит читать статьи. Абстракт сообщает: эксперты не смогли прийти к правильному диагнозу Таблица сообщает: в одном случае они согласились довольно хорошо, а в другом разошлись Методы сообщают: второй случай изначально был сложным и диагностически неоднозначным А сам кейс показывает, почему именно они разошлись. И по мере погружения в статью мы от громкой новости приходим к достаточно обыдненному результату: Если дать тридцати опытным психиатрам сложный, неоднозначный клинический случай, они могут прийти к разным диагностическим заключениям. Вот это неожиданность! #PsyFacts

Дайджест постов за сентябрь Почему эпидемии одержимости повторялись «Подкрутить серотонин» не работает Диссоциация и одержимость сегодня Подавленные воспоминания и сатанинская паника Folie à trois Как психологи создавали сатанинские культы Подавленные воспоминания и диссоциативная амнезия Как слепить шизофрению

Как слепить шизофрению Мы все понимаем, что перед психиатром или психологом человек находится в уязвимом положении. Он рассказывает вещи, которые часто не говорит вообще никому - страхи, стыд, сексуальные переживания, мысли о смерти, семейный кошмар. К сожалению, иногда специалисты сознательно эксплуатируют уязвимость пациента. Но есть штука неприятнее - специалист может искренне хотеть помочь и при этом, сам того не замечая, эксплуатировать переживания человека и изменить то, как он сам их воспринимает. Истории об эпидемиях одержимости и сатанинской панике наглядно это показывают. Клиническое интервью не является пассивным считыванием информации. Уже форма вопроса задаёт направление поиска. Есть разница между "что вы чувствовали в тот период?" и "после этого у вас появилось постоянное чувство тревоги?"   Во втором случае пациенту уже предложили категорию, и дальше он начинает искать внутри себя именно тревогу. Самый очевидный пример - память. Она не видеозапись. Информация, полученная уже после события, способна менять то, что человек потом помнит. Но для этого вообще не обязательно копаться в "забытом насилии" как было с сатанинской паникой. Приходит человек с ГТР. Врач десять раз уточняет сердцебиение, напряжение, страх будущего и говорит "следите, как часто это возникает". Человек начинает следить. Через месяц ощущение "господи, я тревожусь постоянно". Не обязательно потому, что тревога усилилась. Он просто стал сильнее замечать то, что раньше проходило фоном. При депрессии то же самое можно сделать с усталостью, ангедонией и бессмысленностью. При БР после диагноза человек начинает пересматривать жизнь. "А тот месяц в университете, когда я мало спал и судорожно готовился к экзамену, не был ли гипоманией?» Может был. Может нет. Но биография уже сортируется по новой сетке депрессия/норма/гипомания. С РАС ещё интереснее. Если сказать человеку, что определённые привычки, сенсорные реакции или сложности в общении являются проявлением аутизма, он естественно начнёт замечать их чаще и заново интерпретировать старые эпизоды. Это не значит, что диагноз неправильный. Это значит, что диагноз становится новой системой координат для собственного прошлого. Но это все цветочки. Ягодки начинаются тогда, когда мы заходим во владения "королевы психиатрии" - шизофрении. Врач может спросить "вы ощущаете, что какие-то мысли принадлежат не вам?". Пациент с ОКР задумается, проанализирует навязчивые мысли и с уверенностью скажет "да, такое бывает". Потом врач спросит "это как голос в голове?". И вот тут начинается цирк, т.к. интрузивные переживания в принципе воспринимаются как нечто чужеродное и пациенты зачастую описывают их как "внутренний голос". Пациент отвечает "да" и, сам того не ведая, подписывает согласие на антипсихотики.   Самое ужасающие – что в ординатуре, что в государственной психиатрии, "опытные" специалисты активно транслируют мысль – "пациент в психозе все скрывает, ничего не рассказывает, ищите косвенные признаки и правильно стройте вопросы". В итоге у врача в голове уже присутствует вывод "этот пациент страдает шизофренией" и начинается лишь поиск подтверждений. А постановка вопроса заставляет пациента отвечать так, что он, сам того не замечая, шагает в пропасть шизофренологии.   Сам по себе подобные эффекты не зло. Адекватная психотерапия иногда ровно этим и занимается. "Сердце колотится - я умираю" превращается в "это паническая реакция, неприятная, но не опасная". Переживание получило другую интерпретацию - человеку стало легче. Проблема начинается тогда, когда интерпретация врача незаметно превращается в факт. "Вы плохо помните детство" - "это бывает после травмы" - "у вас была травма, которую вы не помните" "Вам трудно общаться" - "это бывает при РАС" - "все ваши проблемы всегда были из-за аутизма" "Вам показалось, что у вас в голове чужой голос" - "это симптом шизофрении" - "все ваши проблемы объясняются шизофренией" Дальше включается машина подтверждения. Врач задаёт вопросы в рамках своей гипотезы, пациент начинает замечать подходящие эпизоды, приносит их врачу, врач получает подтверждение и задаёт ещё больше таких вопросов. Никто не врёт, никто никого специально не обманывает, это вообще не обязательно. Достаточно просто двух людей, один из которых слишком уверен в своей гипотезе. Есть три различных вещи: что пациент сообщил, как это можно интерпретировать и что мы действительно знаем. А отсутствие такого различения пациенту иногда приходится разгребать годами, особенно когда речь идет о натягивании совы на глобус шизофрении. #Reflection

Клинические рекомендации по аутизму от РОП не приняли! На последнем заседании научно-практического совета Минздрава России рассматривались два проекта клинических рекомендаций по РАС: один от РОП (тот самый многострадальный), предлагающий откатить весь прогресс лет на 40, второй от Союза Педиатров России+АПСиП - авторов текущего современного и качественного документа, сделавших новую итерацию еще актуальнее. В результате проект от РОП не был одобрен - и это отличный результат, которого мы с вами добивались всю весну информированием и просвещением. Продолжаем работать по современным данным, а тех, кто этого еще не делал, будем продолжать обучать, ссылаясь на официальный документ. Но есть нюанс. Проект не отклонили полностью, а отправили на доработку - вместе со вторым проектом, чтобы совместными усилиями обеих групп авторов объединить их в один. Видимо, Минздрав решил не разбираться с тем, кто прав, а кто не очень (вернее, очень не очень). Несмотря на это, я все еще считаю, что это хорошие новости, и вот почему: 1. Пока нет нового объединенного проекта, действующие клинические рекомендации продолжают оставаться актуальными, а значит, мы все еще можем работать по ним и ссылаться на них до тех пор, пока не приняли новые. Когда это случится? Вероятно, лучше позже, чем раньше. Но вариант "оставить все как есть" выглядит вполне себе хорошим. Задачей было не "принять новый хороший проект", а "не дать устаревшим взглядам снова стать ведущими". На этом этапе мы добились своего. 2. Выглядит так, что итоговый вариант будет лучше того, что изначально предлагал РОП. Даже если туда проникнет пара сомнительных пунктов, а итоговый компромисс не будет устраивать ни одну из сторон - по крайней мере, это не так значительно повлияет на качество оказываемой помощи, чем одобрение проекта РОП. А что будет в итоге - посмотрим. 3. Не знаю, как будет устроена совместная работа (и, честно говоря, рад тому, что я в этом увлекательном карнавале не участвую), но есть надежда, что в процессе наши радикально консервативные коллеги немного подтянут собственные представления о психиатрии к относительно актуальному уровню. Обучать профессоров очень сложно, но чудеса случаются! 4. Проект от РОП уже отклоняли в 2020 и в 2024 году, а теперь им придется согласиться с компромиссом - возможно, они наконец оставят аутизм в покое и перестанут носить в Минздрав глиняные дощечки с древними письменами (примерно так я себе представляю их изначальные проекты). Но за целеустремленность и несгибаемость выражаю неироничное уважение. 5. Можно порадоваться тому, что общественный резонанс до сих пор работает! Даже в такие непростые времена. Спасибо вам всем за всю проделанную работу, за все освещение проблемы - комментарии, письма, подписи, обращения, отзывы, посты, видео, мероприятия. Теперь можно немного передохнуть - и делать дальнейшие шаги к будущему, где помощь детям оказывается с учетом их потребностей и актуальных научных данных, а не привычек и убеждений отдельных профессоров.

Подавленные воспоминания и диссоциативная амнезия После сатанинской паники легко сделать неправильный вывод - раз терапия "вытесненных воспоминаний" была местами фабрикой бреда, значит никаких связанных с травмой провалов в памяти вообще не существует. Существуют. Диссоциативная амнезия - официальный диагноз. Человек не может вспомнить важную часть собственной автобиографии, причём объём провала явно выходит за пределы обычного "забыл, что было на выпускном" Это может быть конкретный период жизни, отдельные события, а в тяжёлых случаях - огромные куски собственной биографии или даже информация о собственной личности. При этом человек вполне может нормально разговаривать, помнить общие знания, пользоваться телефоном, знать, кто такой Наполеон, и одновременно не помнить, где сам жил последние пять лет. Ключевой момент: Человек не имеет нормального доступа к части автобиографической памяти Почему именно доступа нет - вопрос значительно сложнее. В то же время концепция подавленных воспоминаний говорит не просто: "Человек не помнит" Она говорит: "мы знаем, почему он не помнит" Предполагается, что произошло настолько тяжёлое событие, что психика бессознательно заблокировала воспоминание. Само воспоминание при этом якобы продолжает где-то храниться, остаётся относительно целым, влияет на человека, проявляясь депрессиями, тревогами и иными расстройствами, а еще это воспоминание однажды может быть восстановлено. И вот это уже совершенно иное утверждение. Диссоциативная амнезия описывает наблюдаемую проблему. Концепция вытеснения сразу предлагает механизм, причину и иногда ещё бонусом содержание того, что человек должен был забыть. Клиническая иллюстрация: Пациент говорит "я почти не помню период с 8 до 10 лет" Адекватная реакция специалиста: "надо понять характер нарушения памяти, исключить неврологические причины, другие психические расстройства, и разобраться, что вообще происходит" Позиция в духе терапии восстановления воспоминаний: "возможно, в этом возрасте с вами произошло насилие, которое психика вытеснила" Поздравляю! За одну фразу пациент уже получил от терапевта предполагаемое событие, предполагаемую причину амнезии и предполагаемый механизм защиты. Ему осталось только дать правильные ответы на вопросы терапевта. Наличие диссоциативной амнезии не доказывает существование вытеснения. Мы не обязаны считать, что память нормально записалась, потом была аккуратно заперта в бессознательном сейфе и теперь ждёт специалиста с психологической отмычкой. Мы вообще не знаем, насколько в конкретном случае проблема связана с кодированием, хранением, извлечением информации, когнитивным контролем или комбинацией разных механизмов. Есть ещё одна путаница. Реальное событие действительно можно долго не вспоминать, а потом вспомнить. Более того, существуют случаи поздних воспоминаний, которые удавалось независимо подтвердить. Но из этого всё равно не следует "значит, память была вытеснена" Человек мог редко возвращаться к событию, избегать мыслей о нём, не иметь напоминаний о нем или даже забыть, что раньше уже когда-то об этом вспоминал. Диссоциативная амнезия существует. Люди иногда долго не вспоминают реальные события. Воспоминания иногда возвращаются. Но из этого нельзя делать вывод, что существует универсальный механизм вытеснения, который сохраняет точную копию травмы и позволяет терапевту потом её извлечь. Ключевой момент: Диссоциативная амнезия говорит "мы видим проблему с памятью" Концепт подавленных воспоминаний говорит: "мы уже знаем, что с памятью произошло" #PsyFacts

Подавленные воспоминания: как психологи создавали сатанинские культы Сатанинская паника держалась не только на религии, телевидении и напуганных родителях. Один из её главных двигателей находился в кабинетах психотерапевтов, где взрослым пациентам помогали "вспоминать" травмы, о которых до терапии они вообще ничего не помнили. Так появилась одна из самых опасных идей эпохи - если человеку плохо, а очевидной причины нет, возможно, причина есть - просто психика её вытеснила. У терапии подавленных воспоминаний не было одного изобретателя. Корни обычно тащат к Фрейду и понятию "вытеснения", но тут важно не натягивать сову на кушетку: Фрейд не придумал американскую терапию подавленных воспоминаний. Позднее идеи о вытесненной травме смешались с новой волной интереса к насилию, гипнозом, популярной психологией и историями о пробуждении воспоминаний. В основе лежало несколько допущений. Тяжёлая травма якобы может быть полностью вытеснена из сознания на годы или десятилетия. При этом память сохраняется где-то внутри практически целой. А депрессия, тревога, проблемы в отношениях могут быть следами этой скрытой травмы. Значит, надо копать и копать глубоко! Пациент говорит: "я не помню, чтобы меня насиловали" Терапевт слышит: "травма слишком тяжёлая, поэтому память подавлена" То есть отсутствие воспоминания не опровергает гипотезу. Оно становится её подтверждением. Дальше в ход могли идти гипноз, работа со снами, многократное возвращение к одному периоду жизни и просьбы представить, что "могло произойти" и настойчивые вопросы про возможное насилие. Если появлялись образы и фантазии, их можно было трактовать как фрагменты памяти. Потом фрагменты обрастали деталями. Потом появлялась история. А если терапевт уже был знаком с лекциями про сатанинские культы и рассказами коллег, история иногда начинала подозрительно хорошо соответствовать готовому шаблону - ритуалы, жертвоприношения, тайные помещения, сатанисты. Самое прекрасное (в плохом смысле) что система почти не допускала опровержения: Вспомнил насилие - значит, оно было. Не вспомнил - значит, вытеснил. Ключевой момент: Тут нет места лжи. Терапевт мог искренне считать, что помогает пациенту, а тот под влиянием действительно начинал ощущать и "вспоминать" эпизоды сатанинского насилия. К началу 90-х исследования памяти всё убедительнее показывали, что она реконструктивна, а повторные наводящие вопросы, социальное давление и воображение способны менять автобиографические воспоминания. Одновременно обнаружилась весьма занятная "эпидемиология": десятки случаев сатанинского насилия иногда концентрировались не вокруг конкретных преступников, а вокруг конкретных терапевтов. Вместо "в этом районе действует культ" получалось "у этого специалиста почему-то сорок пациентов вспомнили сатанинские ритуалы". Также, как экзорцисты в средневековье "подсказывали" "одержимым" ответы на вопросе о демоническом воздействии, также и терапевты "подсказывали" своим клиентам, как "правильно" отвечать на их вопросы. Последствия сатанинской паники были вполне реальные - люди сидели в тюрьме по делам, которые позднее разваливались, семьи разрушались, дети проходили через допросы и судебные процессы. Основания для допроса были "реконструированы", а страх и эмоциональная тяжесть от этих процедур вполне реальной. При этом реальная проблема насилия над детьми оказалась замазана слоем сатанинской ерунды такой толщины, что иногда становилось трудно отделить доказуемое преступление от коллективно сконструированной истории. Самый важный ключевой момент: Клиническое интервью не является нейтральной камерой наблюдения. Если врач уже знает, какой ответ правильный, то и задает он вопросы так, чтобы именно этот ответ получить и если при этом он трактует несогласие как симптом, то он уже не исследует переживания пациента. Он их создает. #OutSidePsyche #PsyFacts

Folie à trois Классическое folie à deux (индуцированное бредовое расстройство) выглядит примерно так - один человек имеет психоз и хорошо оформленную бредовую систему, а второй, обычно близкий и зависимый от него, постепенно начинает эту систему разделять. Если участников трое, получается folie à trois. Если четверо – folie à quatre. Если девяносто девять – folie à quatre-vingt-dix-neuf. И так далее. Психиатрия знала такое задолго до интернета. Но в 2025 году появился интересный кейс - virtual folie à trois 🫡 Трое мужчин познакомились в онлайн-игре, несколько лет ежедневно общались в чатах и постепенно сформировали очень тесную закрытую группу👍 Вдруг старший из них начал считать, что за ним следит некий синдикат, отслеживающий его интернет-активность. Второй решил, что его прослушивают через роутер и уничтожил его. Третий считал, что слежка идёт через электрические линии. В итоге все трое разделяли одну систему - государственная киберслежка, наблюдение через игровые сети и преследование за некий "цифровой активизм". Первый участник при этом считался главным экспертом по происходящему. Авторы предложили термин digital cohabitation, цифровое сожительство. Раньше для индуцированного бреда типичным фоном считались совместное проживание, социальная изоляция и сильная эмоциональная зависимость. Но интернет позволяет построить такую же закрытую систему вообще без общей квартиры. Можно физически жить за сотни километров друг от друга, но по десять часов ежедневно находиться в одном голосовом чате, обсуждать одни события и постоянно подтверждать друг у друга одну картину мира. После разобщения участников и лечения у двух "реципиентов" симптоматика уменьшалась быстрее, чем у предполагаемого первичного пациента. Правда, здесь начинаются нюансы - всех одновременно лечили антипсихотиками, поэтому доказать, что именно разрыв цифрового контакта всё исправил, невозможно. "Virtual folie à trois" пока не новый диагноз. Это один случай на троих человек, а причинность там установлена в основном клинически. В 2026 году коллеги уже отдельно раскритиковали авторов за недостаточно подробное исключение вторичных психозов. Поэтому вывод не "психоз передаётся через Discord". Вывод интереснее - для создания замкнутой бредовой микросреды людям больше не обязательно жить вместе. #PsyFacts